Furosemide

Με μία ματιά:

Χρήση και δοσολογικά σχήματα:

Σκύλος:

• Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια: 1 mg/kg q12h PO σε ήπια ανεπάρκεια. Μέχρι 5mg/kg q8h PO σε σοβαρή ανεπάρκεια. Τα μεσοδιαστήματα της δόσης πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον 3h αλλά δεν είναι απαραίτητο να είναι 8h.

o   H ανάγκη χορήγησης δεύτερου διουρητικού είναι σπάνια. Ο στόχος είναι να χορηγείται η μικρότερη δυνατή δόση που είναι ικανή να ελέγχει τα συμπτώματα. Ζώα με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω εκφύλισης της μιτροειδούς βαλβίδας τα οποία δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση φουροσεμίδης και ACE αναστολέα μπορεί να ωφεληθούν από τη χορήγηση αγγειοδιασταλτικών όπως η αμλοδιπίνη και η υδραλαζίνη πριν τη χορήγηση δεύτερου διουρητικού παράγοντα. Η χορήγηση αγγειοδιασταλτικών πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή γιατί υπάρχει κίνδυνος υπότασης.

• Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια: 2-8 mg/kg IV, IM

o   Προτεινόμενο δοσολογικό σχήμα:

• Αρχική δόση: 4-6 mg/kg IV (ή IM, αν η ενδοφλέβια χορήγηση δεν είναι δυνατή)
• Μετά: 2-4 mg/kg IV q1h (ή 1 mg/kg/min CRI) μέχρι ο αναπνευστικός ρυθμός να μειωθεί κατά 50%
• Μετά: 2-4 mg/kg IVq2h (ή 0,5 mg/kg/min CRI) μέχρι ο αναπνευστικός ρυθμός να μειωθεί κατά 20%
• Μετά: 2-4 mg/kg IVq6-8h (σταματήστε τη χορήγηση CRI)
• Μετά: 2-4 mg/kg q8-12h

Σε ζώα με λιγότερο σοβαρού βαθμού πνευμονικό οίδημα χορηγήστε την κατώτερη δόση ενώ σε ζώα μεγάλης ηλικίας με αζωθαιμία μειώστε την κατώτερη δόση κατά 50%.

Σε ζώα που δεν ανταποκρίνονται στις πρώτες 4-6 δόσεις ή τις 4-6 πρώτες ώρες χορήγησης CRI, ψάξτε για άλλα αίτια αναπνευστικής δυσχέρειας ή χορηγήστε και άλλα καρδιοφάρμακα αν δεν το έχετε ήδη κάνει.

Γάτα:

• Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια: 1 mg/kg q24-72h PO (ήπιου βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια). Μέχρι 2 mg/kg q8-12h PO σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

o   Στόχος είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων με τη χορήγηση της μικρότερης δυνατής δόσης.

o   Κάποιες γάτες που δε δέχονται χρόνια θεραπεία από το στόμα μπορεί να ωφεληθούν από καθημερινές υποδόριες εγχύσεις στο σπίτι.

o   Υψηλότερες δόσεις ίσως να χρειαστούν σε μερικές γάτες που δεν ανταποκρίνονται στη συνιστώμενη θεραπεία

o   Η ανάγκη χορήγησης δεύτερου διουρητικού στις γάτες είναι εξαιρετικά σπάνια

• Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια: 2-4 mg/kg IV, IM

o   Προτεινόμενο δοσολογικό σχήμα:

• Αρχική δόση: 2-4 mg/kg IV (ή IM, αν η ενδοφλέβια χορήγηση δεν είναι δυνατή)
• Μετά 1-2h: 1-2 mg/kg IV
• Μετά 2-4h: 1-2 mg/kg IV αν ο αναπνευστικός ρυθμός δεν έχει να μειωθεί κατά 50%
• Μετά: 1-2 mg/kg q8-12h PO αν ο αναπνευστικός ρυθμός έχει μειωθεί κατά 50%

Οι γάτες συνήθως ανταποκρίνονται στη χορήγηση της κατώτερης δόσης. Αν δεν ανταποκριθούν μετά από 2-3 χορηγήσεις φουροσεμίδης, ψάξτε για άλλα αίτια αναπνευστικής δυσχέρειας όπως πλευριτική συλλογή και άσθμα.

Οι περισσότερες γάτες με αναπνευστική δυσχέρεια ανταποκρίνονται καλά στη φουροσεμίδη και δε χρειάζονται επιπλέον καρδιοφάρμακα μέχρι να μπορέσει να διενεργηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Φαρμακολογία:

Γενικά: Στα περισσότερα ζώα με καρδιακή ανεπάρκεια, τα οιδήματα είναι αποτέλεσμα του αυξημένου όγκου αίματος. Σε κάποια ζώα ο όγκος του αίματος μπορεί να είναι και κατά 30% αυξημένος. Τα διουρητικά μειώνουν τον όγκο του αίματος μειώνοντας την πίεση πριν και μετά τα τριχοειδή (και άρα την τάση πρόκλησης οιδήματος) και τον τελικοδιαστολικό όγκο (προφόρτιση) στις κοιλίες βοηθώντας τες να εξωθήσουν το αίμα και μειώνοντας τη διαφυγή του αίματος από τις βαλβίδες.

Δράση: Η φουροσεμίδη είναι το δραστικότερο διουρητικό στην κτηνιατρική πράξη και χαρακτηρίζεται από την ταχεία δράση του. Αυτή οφείλεται κυρίως στην καταστολή της αντλίας νατρίου/καλίου/χλωρίου στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle. Επίσης καταστέλλει την αντλία νατρίου/χλωρίου στην τελική μοίρα του άπω σπειροειδούς σωληναρίου.

Χρήση: Η φουροσεμίδη εκτός από τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας καθώς και του ασκίτη και του περιφερικού οιδήματος σε ζώα με ηπατική ανεπάρκεια ή νεφρωσικό σύνδρομο. Επίσης χρησιμοποιείται και σε περιπτώσεις ολιγουρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας η φουροσεμίδη πρέπει να χορηγείται πάντα σε συνδυασμό με ACE αναστολέα. Χρόνια μονοθεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με φουροσεμίδη δε συστήνεται.

Η φουροσεμίδη μπορεί να αποτρέψει ως ένα βαθμό τη συλλογή υγρού σε τρίτους χώρους (ασκίτης, πνευμονική συλλογή, περικαρδιακή συλλογή) αλλά σπάνια κινητοποιεί το υγρό από αυτούς τους χώρους όταν αυτό λιμνάσει σε αυτούς. Η επίμονη χορήγηση φουροσεμίδης σε προσδοκία αντιμετώπισης αυτών των συλλογών ίσως οδηγήσει σε αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές ή μπορεί να έχει και δυσμενέστερες συνέπειες σε περιστατικά καρδιακού επιπωματισμού. Η αντιμετώπιση δύσπνοιας λόγω πλευριτικής συλλογής καθώς και μειωμένης καρδιακής παροχής λόγω καρδιακού επιπωματισμού γίνεται με παρακέντηση των συλλογών.

Είναι το διουρητικό πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας όλων των αιτιολογιών εκτός αυτής που προκαλείται από καρδιακό επιπωματισμό. Στην τελευταία περίπτωση χορηγείται μόνο για την αντιμετώπιση του πνευμονικού οιδήματος όταν αυτό υπάρχει και όχι για την αντιμετώπιση της περικαρδιακής συλλογής. Η χορήγηση φουροσεμίδης σε περίπτωση καρδιακού επιπωματισμού μπορεί να μειώσει επικίνδυνα την ήδη μειωμένη καρδιακή παροχή.

Η φουροσεμίδη προκαλεί ήπια αγγειοδιαστολή (κυρίως σε ενδοφλέβια και ενδομυϊκή έγχυση) 20 min μετά τη χορήγηση ενώ η μέγιστη διουρητική δράση συμβαίνει 30-45 min μετά τη χορήγηση. Η αγγειοδιαστολή που προκαλεί στο νεφρό αυξάνει τη διαιμάτωση του (περίπου κατά 50%) χωρίς όμως να επηρεάζει το ρυθμό σπειραματικής διήθησης.

Η φουροσεμίδη στον άνθρωπο προκαλεί βρογχοδιαστολή. Παρόμοια δράση στο σκύλο και στη γάτα δεν έχει αποδειχθεί. Παρόλα αυτά ίσως αυτό να εξηγεί το γεγονός πως σε πολλά ζώα με χρόνια βαλβιδοπάθεια, τα οποία όμως δεν έχουν καρδιακή ανεπάρκεια, μειώνονται τα επεισόδια του βήχα μετά τη χορήγηση φουροσεμίδης. Σε αυτά τα ζώα η αντιμετώπιση του βήχα μετά τη χορήγηση φουροσεμίδης δεν αποδεικνύει πως το ζώο έχει καρδιακή ανεπάρκεια. Παρόλα αυτά, προς το παρόν, δε συστήνεται η χορήγηση φουροσεμίδης σε ζώα με βαλβιδοπάθεια τα οποία δεν έχουν ακόμη εκδηλώσει συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας.

Αντίσταση στη φουροσεμίδη: Ζώα με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αναπτύξουν αντίσταση στη φουροσεμίδη με διάφορους μηχανισμούς:

1. Μειωμένη συγκέντρωση του φαρμάκου στις περιοχές δράσης του λόγω μειωμένης νεφρικής διαιμάτωσης. Η συγκέντρωση της φουροσεμίδης στα νεφρικά σωληνάρια μπορεί να αυξηθεί με τη χορήγηση αγγειοδιασταλτικών τα οποία αυξάνουν τη νεφρική διαιμάτωση. Παρόλα αυτά, η χορήγηση αγγειοδιασταλτικών σε ζώα με καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να πορκαλέσει υπόταση. Εναλλακτικά, τα θετικά ινοτρόπα φάρμακα μπορούν να αυξήσουν τη δράση της φουροσεμίδης στους νεφρούς αυξάνοντας τη διαιμάτωσή τους. Η συγκέντρωση στους νεφρούς μπορεί να αυξηθεί και με αύξηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο πλάσμα του αίματος. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την παρεντερική χορήγησή του (IV, IM, SC).
2. Αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης που είναι συχνή σε ζώα με καρδιακή ανεπάρκεια. Η αλδοστερόνη ανταγωνίζεται τη δράση των διουρητικών.
3. Η χρόνια χορήγηση φουροσεμίδης προκαλεί υπερτροφία των κυττάρων του άπω σπειροειδούς σωληναρίου τα οποία κατακρατούν Na+ και Cl-.
4. Η βιοδιαθεσιμότητα της φουροσεμίδης μετά από χορήγηση από το στόμα ίσως είναι μειωμένη σε ζώα με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.

Σε ζώα με αντίσταση στη φουροσεμίδη συνιστάται η χορήγηση και άλλων διουρητικών φαρμάκων όπως η σπειρονολακτόνη και η υδροχλωροθειαζίδη. Η κατάλληλη χρονική στιγμή προσθήκης της σπειρονολακτόνης στο θεραπευτικό σχήμα της καρδιακής ανεπάρκειας δεν είναι γνωστή. Κάποιοι συγγραφείς συνιστούν την έναρξη χορήγησής της όταν δόσεις φουροσεμίδης μεγαλύτερες από 2,2 mg/kg q12h χρειάζονται για να αντιμετωπίσουν τα κλινικά συμπτώματα της συμφόρησης στο σκύλο ενώ άλλοι όταν δόσεις φουροσεμίδης 4-5 mg/kg q8h δεν είναι επαρκείς για την αντιμετώπιση της συμφόρησης ή δεν είναι ανεκτές από το ζώο. Όταν ξεκινά η χορήγηση υδρολχωροθειαζίδης σε ζώο στο οποίο χορηγείται φουροσεμίδη με ή χωρίς σπειρονολακτόνη, η δόση της φουροσεμίδης συστήνεται να μειωθεί σε 2-3 mg/kg q12h ώστε να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισης υποκαλιαιμίας.

Φαρμακοδυναμική: Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση η δράση της ξεκινά μετά από 5 min, φτάνει στο μέγιστο μετά από 30-45 min και διαρκεί για περίπου 2-3 h. Μετά τη χορήγηση από το στόμα η δράση ξεκινά σε περίπου 60 min, φτάνει στο μέγιστο σε 1-2 h και διαρκεί συνολικά περίπου 6h. Ενδομυϊκή έγχυση 2,5 mg/kg σε υγιές σκύλο προκαλεί τη μέγιστη δυνατή απέκκριση νατρίου (μεγαλύτερες δόσεις δεν αυξάνουν την απέκκριση νατρίου). Επειδή όμως η διουρητική δράση της φουροσεμίδης εξαρτάται από τη διαιμάτωση των νεφρών, ζώα με μειωμένη διαιμάτωση (όπως ζώα με καρδιακή ανεπάρκεια) χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις από αυτές που χρειάζονται τα υγιή για να επιτευχθεί ο ίδιος βαθμός διούρησης.

Χρήση σε ζώα με νεφρική ανεπάρκεια: Μέτριου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια διπλασιάζει το χρόνο ημίσειας ζωής του φαρμάκου και μειώνει τη νεφρική απέκκριση στο 15% της απέκκρισης σε υγιή ζώα. Η νεφρική ανεπάρκεια επίσης μειώνει τη διουρητική δράση του φαρμάκου λόγω μειωμένης διαιμάτωσης του νεφρού. Άρα σε ζώα με νεφρική ανεπάρκεια δύο παράγοντες με αντίθετη δράση επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου: 1. Η αύξηση του χρόνου ημίσειας ζωής αυξάνει τη συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα αυξάνοντας τη διουρητική του δράση αλλά 2. Η διουρητική του δράση είναι μειωμένη γιατί λιγότερο φάρμακο φτάνει στους νεφρούς. Η αλληλεπίδραση των δύο αυτών παραγόντων περιπλέκει την εύρεση αποτελεσματικής δόσης σε ζώα με νεφρική ανεπάρκεια.

Ανεπιθύμητες ενέργειες: Η φουροσεμίδη μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία και υποχλωραιμία (υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση). Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές ίσως να χρειαστούν διόρθωση μετά από επιθετική αγωγή για την αντιμετώπιση οξέως πνευμονικού οιδήματος. Στις άλλες περιπτώσεις, στο σκύλο οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές διορθώνονται όταν αυτός ξεκινήσει να πίνει νερό και να τρέφεται. Οι γάτες, μετά από οξύ επεισόδιο πνευμονικού οιδήματος χρειάζονται πολύ χρόνο μέχρι να σιτιστούν και για αυτό ίσως να χρειαστεί διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών ιατρογενώς. Η ενδοφλέβια οροθεραπεία με half-strength είναι συνήθως αρκετή.

Χορήγηση σε γάτες: Μη χορηγήσετε στη γάτα τη δόση που χρησιμοποιείται στο σκύλο γιατί οι γάτες είναι περισσότερο ευαίσθητες στη φουροσεμίδη (ίσως γιατί οι γάτες με καρδιακή ανεπάρκεια είναι περισσότερο ανόρεκτες από τους σκύλους). Όταν οι γάτες πάσχουν από καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, μικρές δόσεις συνήθως είναι αρκετές. Αν η χορήγηση μικρών δόσεων για 2-3 φορές δε διορθώσουν την ταχύπνοια/δύσπνοια, τότε ψάξτε για άλλα αίτια αναπνευστικής δυσχέρειας όπως πλευριτική συλλογή ή άσθμα. Τέλος, μεγάλες δόσεις διουρητικών σε γάτες με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια μπορεί να μειώσουν επικίνδυνα την προφόρτιση και κατά συνέπεια την καρδιακή παροχή.