Ivermectin

Με μία ματιά:

Χρήση και δοσολογικά σχήματα:

• Σκύλος:

o   Προτεινόμενα δοσολογικά σχήματα

• Πρόληψη διροφιλαρίωσης (L3, και νεαρές L4 προνύμφες): 0,006 mg/kg κάθε μήνα
• Ενηλικοκτόνο (ενήλικα L5): Χορηγήστε την αγωγή για πρόληψη για 18-24 μήνες σε συνδυασμό με doxycycline 10 mg/kgq 24hPO.
• Πριν την ενηλικοκτόνο αγωγή με μελαρσομίνη: Χορηγήστε την αγωγή για πρόληψη της διροφιλαρίωσης 2-3 μήνες πριν την ενηλικοκτόνο αγωγή. Τα παράσιτα 2 μήνες μετά τη μόλυνση (L3 και νεαρά L4) είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στις λακτόνες ενώ 4 μήνες μετά από αυτή (ενήλικα L5) είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στη μελαρσομίνη. Τα παράσιτα ενδιάμεσης ηλικίας (2-4 μήνες μετά τον ενοφθαλμισμό) δεν είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε κανένα από τα φάρμακα. Χορηγώντας μία λακτόνη για 2-3 μήνες πριν την ενηλικοκτόνο αγωγή εξουδετερώνονται τα παράσιτα ηλικίας μικρότερης των 2 μηνών και δίνεται χρόνος σε αυτά που βρίσκονται σε ηλικία 2-4 μηνών να ενηλικιωθούν καθιστώντας τα ευαίσθητα στην ενηλικοκτόνο αγωγή. Το συγκεκριμένο σχήμα προτείνεται από το American Heartworm Society ως βοηθητικό της αγωγής με μελαρσομίνη.

o   Extra-label σχήματα – μη προτεινόμενα από τον κατασκευαστή (μη χορηγήσετε σε ευαίσθητες φυλές σκύλων)

• Μικροφιλαριοκτόνο (Dirofilaria immitis προνύμφες L1): 0,05 mg/kg PO 2 εβδομάδες μετά την ενηλικοκτόνο αγωγή. (Σε αυτή τη δόση, η θεραπεία είναι ακριβή. Το milbemycin είναι οικονομικότερο και περισσότερο ασφαλές για της ευαίσθητες φυλές σκύλων). Αν 3-4 εβδομάδες μετά τη θεραπεία η εξέταση για μικροφιλάριες είναι θετική, η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί (το 96% των σκύλων γίνονται αμικροφιλαραιμικοί μετά από μία δόση και οι υπόλοιποι με επαναλαμβανόμενες δόσεις). Παρόλα αυτά επειδή οι περισσότερες μικροφιλάριες θανατώνονται με την πρώτη δόση, οι υπόλοιπες μπορούν να θανατωθούν με τη χορήγηση προληπτικής θεραπείας (συνήθως θανατώνονται σε διάστημα 5-7 μηνών μετά την έναρξη της προληπτικής αγωγής). Οι παρενέργειες από τη μικροφιλαριοκτόνο αγωγή εξαρτώνται από το φορτίο των μικροφιλαριών στην κυκλοφορία (δες Φαρμακολογία-Ανεπιθύμητες ενέργειες).
• Demodex: 0,2-0,6 mg/kg q 24h PO. Χορηγήστε 0,1 mg/kg την πρώτη ημέρα, 0,2 mg/kg τη δεύτερη ημέρα και αυξήστε κατά 0,1 mg/kg κάθε ημέρα μέχρι να φτάσετε τα 0,6 mg/kg/ημέρα υπό την προϋπόθεση πως δεν παρουσιάστηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες. Η θεραπεία συνεχίζεται για τουλάχιστον ένα μήνα μετά την πρώτη αρνητική εξέταση ξέσματος. Η θεραπεία συνήθως διαρκεί αρκετούς μήνες.
• Sarcoptes scabiei: 0,2-0,4 mg/kg μία φορά κάθε 7 ημέρες PO, ή κάθε 14 ημέρες SC για 4-6 εβδομάδες.
• Άλλες εξωπαρασιτώσεις(Otodectes cynotis): 0,2-0,4 mg/kg ΙΜ, SC, PO.
• Ενδοπαρασιτώσεις ( Pneumonyssoides, Eucoleus spp, Pearsonema spp, T. vulpis, T. canis, A. caninum, A. braziliense, U. stenocephala, Angiostrongylus vasorum, Physalopterarara, D. reconditium): 0,2-0,4 mg/kg μία φορά κάθε 7 ημέρες PO ή SC.
• Πρόληψη μετάδοσης του Τ. canis στα κουτάβια: 0.3 mg/kg SC σε εγκυμονούσες σκύλες την 1^η, 30^η και 60^η ημέρα της εγκυμοσύνης και 10 ημέρες μετά τη γέννα.

• Γάτα:

o   Πρόληψη διροφιλαρίωσης: 0,024 mg/kg κάθε 30 ημέρες PO.

o   Εξωπαρασιτώσεις (Sarcoptes, Notoedres, Otodectes): 0,2-0,4 mg/kg IM, SC, PO.

o   Ενδοπαρασιτώσεις (T. cati, Cheyletiella spp, Lynxacarus radovskyi, Aelurostrongylus abstrusus): 0,2-0,4 mg/kg μίαφοράκάθεεβδομάδαSC ήPO

o   Τοπική θεραπεία: 0,5 ml σε κάθε αυτί (0,1 mg/ml) για την αντιμετώπιση της ψώρας.

Αντενδείξεις: Μη δώσετεσε: Collie, Australian Shepherd, Shetland Sheepdog, Old English Sheepdog, Longhaired Whippet

Ανεπιθύμητες ενέργειες: Νευροτοξικότητα αν περάσει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό κυρίως στις παραπάνω φυλές.

Φαρμακολογία:

Οι μακροκυκλικές λακτόνες πήραν το όνομά τους από το μακροκυκλικό δακτύλιο που διαθέτουν. Οι αβερμεκτίνες είναι δισακχαρίτες (ivermectin, doramectin) ή μονοσακχαρίτες (selamectin) ενώ οι μιλμπεμυκίνες (milbemycinoxime, moxidectin) δε φέρουν σάκχαρα. Οι λακτόνες είναι ασφαλή φάρμακα όταν χορηγούνται στις ενδεδειγμένες δόσεις. Χορήγηση μεγάλων δόσεων, ιδιαίτερα σε ευαίσθητα ζώα (π.χ. collies) μπορεί να προκαλέσει τοξίκωση. Τα collies και ορισμένοι σκύλοι άλλων φυλών δε διαθέτουν την p-glycoprotein η οποία δεν επιτρέπει σε αυτά τα φάρμακα να περάσουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Το ivermectin έχει καλή βιοδιαθεσιμότητα μετά από χορήγηση από το στόμα και οι μέγιστη συγκέντρωση του στο πλάσμα παρατηρείται 4-10h μετά τη χορήγηση. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του είναι 1,8 ημέρες. Η φαρμακοκινητική του είναι παρόμοια στο σκύλο και στη γάτα.

Διροφιλαρίωση:

Για την πρόληψη της διροφιλαρίωσης στο σκύλο η χορήγηση πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 30 ημέρες. Όλες οι λακτόνες είναι δραστικές έναντι των μικροφιλαριών (η μικροφιλαριοκτόνος δράση του ivermectin είναι μέγιστη σε δόση 10πλάσια αυτής που χορηγείται για την πρόληψη) και των προνυμφών τρίτου (L3) και τέταρτου (L4) βαθμού (η προληπτική αγωγή στοχεύει τις L3 και L4) καθώς και έναντι των ενήλικων διροφιλαριών σε μακροχρόνια χορήγηση (18-24 μήνες). Αυτό παρέχει ένα βαθμό ασφάλειας σε περίπτωση που «ξεχαστεί» η χορήγηση μίας δόσης αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σαν δικαιολογία για τη χορήγηση του φαρμάκου με μεσοδιαστήματα μεγαλύτερα των 30 ημερών.

Οι μικροφιλάριες είναι οι προνύμφες Dirofilariaimmitis πρώτου σταδίου (L1) που παράγονται από ενήλικα θηλυκά παράσιτα. Πιστεύεται πως η μικροφιλάριες προκαλούν ελάχιστες οργανικές επιπτώσεις και δεν μπορούν να προξενήσουν περαιτέρω βλάβη εκτός αν μεταφερθούν με το κουνούπι σε νέο ξενιστή. Για αυτό καθώς και λόγω της πιθανότητας εμφάνισης παρενεργειών από τη μικροφιλαριοκτόνο θεραπεία πολλοί δε χορηγούν μικροφιλαριοκτόνο αγωγή περνώντας κατευθείαν στην προληπτική αγωγή. Στο κουνούπι το L1 ωριμάζει στη μολύνουσα μορφή (L3). Η προνύμφη πέμπτου σταδίου (L5) αναπτύσσεται από την εκκόλαψη του L4 50-70 ημέρες μετά τον ενοφθαλμισμό του L3 και φτάνει στις πνευμονικές αρτηρίες 70-110 ημέρες μετά τον ενοφθαλμισμό. Το L5 ωριμάζει στις πνευμονικές αρτηρίες και καθίσταται ώριμο γενετικά 190-285 ημέρες μετά τον ενοφθαλμισμό.

Ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Η τοξίκωση μπορεί να εκδηλωθεί με μυδρίαση, κατάπτωση, μυϊκούς τρόμους, αταξία, εμέτους, λήθαργο, σιελόρροια και κώμα. Επιληπτικές κρίσεις συνήθως δεν απαντώνται με τοξίκωση από ivermectin.
• Οι σκύλοι των ευαίσθητων φυλών (έλλειψη p-glycoprotein) μπορεί να εμφανίσουν τοξίκωση σε δόσεις 0,1 mg/kg και θάνατο σε 0,2 mg/kg. Ο έλεγχος ύπαρξης της p-glycoprotein είναι εφικτός σε κάποιες χώρες.
• Σε δόσεις 0,4 mg/kg το ivermectin έχει προκαλέσει τοξίκωση σε ανήλικες γάτες της φυλής Siamese. Δόσεις 0,3 mg/kg αποδείχθηκαν θανατηφόρες σε κάποιες ανήλικες γάτες άλλων φυλών.
• Σε ζώα με μικροφιλαριαιμία μπορεί να εμφανιστούν παρενέργειες η σοβαρότητα των οποίων είναι ανάλογη του παρασιτικού φορτίου στην κυκλοφορία του αίματος. Οι λακτάμες θανατώνουν τις περισσότερες μικροφιλάριες σε λιγότερο από 24h (90% σε 3 εβδομάδες). Αν το φορτίο είναι υψηλό μπορεί να εκδηλωθεί έμετος, διάρροια και κυκλοφορική καταπληξία. Οι περισσότερες παρενέργειες εμφανίζονται μέσα σε λίγες ώρες μετά την αγωγή. Για αυτό προτείνεται η αγωγή να χορηγείται όσο το ζώο νοσηλεύεται και να παραμένει υπό παρακολούθηση για λίγες ώρες. Σε κάποιες περιπτώσεις κατάπτωση και ανορεξία εκδηλώνονται την επόμενη ημέρα της αγωγής και υποχωρούν μετά από 1-2 ημέρες. Σε περίπτωση εκδήλωσης παρενεργειών συστήνεται η χορήγηση ενδοφλέβιας οροθεραπείας και ενδοφλέβιας χορήγησης κορτικοστεροειδών. Μικροφιλαριοκτόνος αγωγή με milbemycin σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη (1 mg/kg) μειώνει στο ελάχιστο την εκδήλωση παρενεργειών. Σε ενδημικές περιοχές καλό είναι να αποφεύγεται η χρήση ιβερμεκτίνης για την αντιμετώπιση άλλων παρασιτώσεων (δόσεις μεγαλύτερες από αυτές που συστήνονται για την πρόληψη της διροφιλαρίωσης) αν το ζώο δεν έχει ελεγχθεί για μικροφιλαριαιμία.
• Σπάνια μπορεί να παρατηρηθούν ήπιες αλλεργικές αντιδράσεις 24h μετά την υποδόρια έγχυση για τη θεραπεία του Sarcoptesscabiei.